HMO vs. PPO: Cunoașterea diferenței în planurile de asistență medicală

Companie

Alegerea planului potrivit de asigurări de sănătate pentru dvs. și familia dvs. este o sarcină descurajantă. Odată cu creșterea costului asistenței medicale, poate fi dificil să se echilibreze găsirea unui plan accesibil și a unui plan care să ofere cele mai bune îngrijiri posibile. Primul pas pentru a decide este înțelegerea modului în care funcționează fiecare plan. În acest articol, comparăm două tipuri populare de planuri - HMO vs. PPO - și analizăm caracteristicile fiecăruia.

Ce este un HMO?

UnHMO, care este prescurtarea pentru Health Maintenance Organization, este un tip de plan de sănătate care folosește de obicei medicii de îngrijire primară (PCP) pentru a ajuta la coordonarea îngrijirii pacienților. Folosesc o rețea de medici, spitale și alți furnizori de servicii medicale. Când alegeți un plan HMO, alegeți un PCP din rețeaua lor. PCP-ul dvs. vă coordonează de obicei serviciile medicale necesare, oferind recomandări pentru teste și vizite de specialitate în rețea și primind de obicei rapoarte și rezultate ale testelor. De obicei, acestea nu acoperă îngrijirea în afara rețelei, cu excepția cazurilor de urgență.

Ce este un PPO?

Un PPO, care reprezintă Organizația furnizorului preferat, este un tip de plan de sănătate care are, de asemenea, o rețea de medici, spitale și alți furnizori de asistență medicală; cu toate acestea, ele oferă mai multă flexibilitate atunci când caută îngrijire. Aceștia plătesc pentru îngrijirea unor servicii de îngrijire a sănătății din afara rețelei, dar de obicei o fac la o rată mai mică, iar persoana asigurată poate fi responsabilă pentru o parte din costul total. De obicei, nu aveți nevoie de o sesizare pentru a consulta un specialist.

HMO vs. PPO: Care este diferența?

În plus față de diferențele din rețea și din afara rețelei asociate cu HMO și PPO, există diferite caracteristici asociate companiilor individuale de asigurări de sănătate. Următorul compară unele caracteristici.

PPO-urile au rețele mai mari de furnizori

Atât HMO, cât și PPO au o rețea de medici, spitale și alți furnizori de servicii medicale. Costurile dvs. din buzunar sunt mai mici atunci când utilizați furnizori medicali în această rețea.

HMO-urile necesită de obicei să alegeți un furnizor de asistență medicală primară din directorul de rețea. Acesta este adesea cel mai mare dezavantaj al planului - că de multe ori sunteți limitat la numărul de furnizori. În plus, de obicei, va trebui să vedeți un PCP înainte de a consulta specialiști. O excepție comună de la cerințele de recomandare este îngrijirea ginecologică / obstetrică. Nu aveți nevoie de o sesizare pentru a vizita acești medici, dar aceștia trebuie totuși să se afle în rețeaua furnizorului dvs.

Planurile PPO au mai puține restricții asupra rețelei lor de furnizori. Aveți o flexibilitate mai mare, iar rețelele PPO sunt de obicei mai mari decât HMO-urile. Mulți nu vă solicită să alegeți un medic de îngrijire primară atunci când vă înscrieți pentru plan și plătesc pentru unii îngrijire în afara rețelei , de obicei cu o rată mai mare de copagare sau coasigurare. În general, există niveluri de furnizori, nivelul 1 fiind furnizorii dvs. din rețea, nivelul 2 plătit la o sumă mai mică (și cu costuri mai mari pentru consumatori) și nivelul 3 plătit la cea mai mică rată (și cu cele mai mari costuri de consum).

HMO-urile au costuri mai mici din buzunar

Când stabiliți costul general al asigurării de sănătate, trebuie să includeți cheltuielile din buzunar. Acestea includ prime, deductibile, coasigurare și coplăți.

Premium

LA premium este o sumă stabilită pe care o plătiți pe lună pentru a avea asigurare de sănătate, indiferent dacă o utilizați în luna respectivă. Planurile cu primă scăzută au, de obicei, deductibile mai mari și invers. Dacă aveți asigurare de sănătate prin intermediul angajatorului dvs., această sumă este probabil dedusă din salariul dvs. și plătită furnizorului de asigurări.

HMO-urile tind să aibă prime mai mici decât PPO-urile, dar diferența poate să nu fie semnificativă.

Deductibil

Deductibile anuale sunt cât trebuie să cheltuiți din buzunar pe cheltuielile medicale acoperite înainte ca compania de asigurări să plătească daune. Este posibil să aveți deductibile separate pentru partea medicală și partea de prescripție a planului dumneavoastră. Deductibilele pot face parte dintr-o parte a planului - cum ar fi spitalizarea sau rețetele - care trebuie satisfăcute înainte de a plăti orice reclamație.

HMO-urile au de obicei deductibile mai mici decât alte tipuri de planuri, inclusiv PPO-urile. Unele HMO-uri nu au nicio deductibilă.

Coasigurarea

Coasigurarea este un procent din costurile asistenței medicale pe care sunteți responsabil să le plătiți după ce ați îndeplinit deductibilul. De exemplu, dacă aveți o coasigurare de 20% și primiți o factură de medic pentru 1.000 USD, sunteți responsabil pentru 200 USD, iar compania de asigurări va plăti restul.

HMO-urile nu au, de obicei, coasigurare.

Copay

O coplată sau coplata , este o sumă stabilită de bani pe care o plătiți atunci când vedeți un medic sau primiți o rețetă; de multe ori variază în funcție de serviciul medical. De exemplu, atunci când vă vizitați medicul de îngrijire primară, coplata dvs. ar putea fi de 20 USD; 40 USD pentru un specialist; sau 250 USD pentru o vizită la camera de urgență. Copayurile pe bază de rețetă sunt, de obicei, pe niveluri pe baza medicamentelor generice și de marcă.

HMO-urile necesită în general copagări pentru îngrijiri non-preventive, iar PPO-urile necesită copagări pentru majoritatea serviciilor. Notă: Copayurile nu se aplică deductibilului anual.

Maxim din buzunar

În plus, ar trebui să fiți la curent cu planul maxim din buzunar . Dacă atingeți această sumă într-un an, compania de asigurări vă plătește serviciile acoperite la 100% pentru restul anului calendaristic respectiv.

Toate planurile de piață au limite din buzunar. Pentru 2020 , limita din buzunar este de 8.150 USD pentru persoane fizice și 16.300 USD pentru familii.

Recapitulare: HMO vs. PPO
	HMO	PPO
Cost	Primele se bazează pe o varietate de factori, cum ar fi locul în care locuiți, vârsta dvs. și dacă aveți un plan familial. În general, primele HMO sunt mai mici decât alte planuri (cum ar fi PPO-urile) care vă oferă mai multă flexibilitate. În plus, puteți plăti mai puțin pentru deductibile, copagări și rețete cu HMO-uri.	Primele PPO sunt mai mari decât HMO-urile. De asemenea, plătiți mai mult pentru costurile din buzunar, cum ar fi deductibile și copagări.
Reţea	Trebuie să rămâneți în cadrul furnizorilor de rețea pentru economii de costuri.	Aveți flexibilitatea de a ieși din rețea și de a primi în continuare niște costuri de asistență medicală.
Recomandări	Veți avea nevoie de o sesizare pentru a vedea aproape orice medic care nu este medicul dumneavoastră de îngrijire primară.	Nu aveți nevoie de recomandări pentru a vedea alți medici / specialiști.

Și HMO mai bine decât PPO?

Pe baza flexibilității PPO-urilor, mulți oameni aleg acest tip de plan. Patruzeci și patru la sută din angajați s-au înscris într-un PPO, iar 19% s-au înscris într-un HMO, potrivit Sondaj privind sănătatea angajatorilor din 2019 . Dar cea mai bună întrebare este: ce tip de plan este cel mai potrivit pentru mine? Atât PPO-urile, cât și HMO-urile au avantaje și dezavantaje. Cel mai potrivit pentru dvs. depinde de dumneavoastră și de nevoile de asistență medicală ale familiei dumneavoastră.

În general, un HMO ar putea avea sens dacă costurile mai mici sunt cele mai importante și nu vă deranjează să utilizați un PCP pentru a vă gestiona îngrijirea. Cu toate acestea, ar trebui să examinați mai întâi serviciile de rețea ale planului, deoarece unele ar putea fi destul de limitate. Un PPO poate fi mai bun dacă aveți deja un medic sau o echipă medicală pe care doriți să o păstrați, dar care nu aparține rețelei planului.

Întrebările care trebuie adresate atunci când se ia în considerare un plan HMO includ:

• Medicii mei sunt în rețeaua HMO? Dacă nu, sunt dispus să schimb furnizorii?
• Care este costul primelor lunare?
• Care sunt costurile copagării?
• Cât de des mergem eu și familia mea la medic? Într-un an obișnuit, care ar fi cheltuielile mele?
• Are cineva din familia mea probleme grave de sănătate sau are nevoie de îngrijiri medicale extinse?
• Sunt dispus să primesc recomandări când văd un furnizor medical în afară de PCP?

Întrebările de adresat atunci când se ia în considerare un plan PPO includ:

• Medicii mei se află în rețeaua planului? Dacă nu, sunt dispus să plătesc o coasigurare mai mare?
• Există o deductibilă pentru îngrijirea în afara rețelei?
• Care este costul primelor lunare?
• Ce ar costa o vizită tipică de medic, pe baza ratei de coasigurare?
• Pot să estimez cheltuielile mele anuale din buzunar?
• Există cineva în familia mea care are o afecțiune medicală cel mai bine deservită de furnizorii de servicii medicale din afara nivelului 1 sau pe care nu am putut să o vedem dacă am fost înscriși într-un HMO?

Ce este mai scump: HMO vs. PPO?

De obicei, HMO-urile au prime lunare mai mici decât PPO-urile, dar diferența nu este întotdeauna semnificativă. Următorul tabel oferă o comparație a primelor medii lunare și anuale pentru asigurările de sănătate oferite de angajator în 2019, conform Sondaj de îngrijire a sănătății angajatorilor Kaiser Permanente pentru 2019 .

	HMO	PPO
Primă lunară (single)	603 dolari	640 USD
Primă lunară (familie)	1.725 dolari	1.807 dolari
Prima anuală (single)	7.238 dolari	7.675 dolari
Prima anuală (familie)	20.697 dolari	21.683 dolari

Graficul se bazează pe o medie la nivel național și nu include ceea ce contribuie angajatorul dumneavoastră. Deducerea dvs. reală de salarizare ar putea fi semnificativ diferită pentru fiecare tip de plan. Departamentul dvs. de resurse umane vă poate furniza cifre pe baza planurilor oferite și a contribuțiilor companiei.

Atât Medicare, cât și majoritatea companiilor de asigurări oferă atât HMO-uri, cât și PPO-uri. Dacă vedeți un furnizor medical non-tradițional, verificați dacă planul acoperă aceste servicii. Furnizorii medicali non-tradiționali includ chiropracticieni, acupunctori, reflexologi și terapeuți de masaj. Analizați cu atenție excluderile și calculați costurile de îngrijire a sănătății pe parcursul unui an obișnuit pentru a vă ajuta să determinați care este cel mai potrivit pentru dvs.

Sunteți gata să vă înscrieți?

Dacă nu aveți asigurare prin angajatorul dvs., doriți să începeți de la medical.gov și vedeți ce opțiuni sunt disponibile în zona dvs., explică Matt Woodley, fondatorul creditinformative.com . Acolo, puteți compara opțiuni, inclusiv HMO-uri, PPO-uri, EPO-uri [Organizații de furnizori exclusivi] și planuri POS [Punct de serviciu]. Ar trebui să examinați rezumatul beneficiilor pentru fiecare plan și să faceți referințe încrucișate în raport cu nevoile medicale ale dvs. și ale familiei dvs. Pentru cei cu rețele, puteți verifica dacă medicul dumneavoastră primar este pe listă și, dacă nu, puteți elimina acel plan dacă nu doriți să schimbați medicii.

Indiferent de tipul de plan ales, înainte de a plăti o rețetă, verificați SingleCare pentru prețuri locale și un cupon. Când utilizați SingleCare, medicamentele dvs. ar putea fi mai mic decât ai plăti cu asigurarea .