Ce este obișnuit, obișnuit și rezonabil (UCR)?

Sănătate de companie definită

Dacă ai fost vreodată surprins de o factură medicală, nu ești singur. Uneori, această surpriză se întâmplă deoarece compania dvs. de asigurări nu a acoperit o parte sau tot ceea ce a plătit medicul dumneavoastră pentru o procedură medicală, deoarece nu a îndeplinit UCR-ul sau rata obișnuită, obișnuită și rezonabilă.

Companiile de asigurări folosesc metoda UCR pentru a decide cât vor plăti pentru un serviciu medical în afara rețelei, pe baza a ceea ce majorează alți medici dintr-o zonă geografică. Dacă medicul dumneavoastră facturează peste rata UCR a companiei de asigurări, este posibil să nu fie de acord să acopere totul, percepându-vă o taxă UCR pentru a plăti restul.

Dacă utilizați un furnizor din rețea și aveți un plan de îngrijire gestionat la fel ca un HMO, PPO sau POS, nu trebuie să vă faceți griji cu privire la taxele UCR. Acest lucru se datorează faptului că acei furnizori au negociat deja cu compania dvs. de asigurări și au acceptat să accepte tariful UCR ca plată integrală. Uneori, totuși, poate fi necesar să utilizați un furnizor din afara rețelei sau este posibil să aveți un plan de despăgubire (ceea ce este rar). De aceea, este bine să știți cum funcționează taxele UCR și cum să le evitați dacă puteți.

Ce înseamnă UCR?

UCR reprezintă termenul obișnuit, obișnuit și rezonabil și definește modul în care companiile de asigurări decid dacă ceea ce percepe un furnizor medical pentru o procedură este egal sau mai mic decât suma maximă pe care cred că ar trebui să o perceapă.

Iată cum definesc companiile de asigurări criteriile obișnuite, obișnuite și rezonabile:

Ca de obicei: O taxă este considerată obișnuită dacă se potrivește cu ceea ce un furnizor medical individual a taxat de obicei pacienților în trecut pentru proceduri sau servicii identice sau similare.

Cutumiar: O taxă este obișnuită dacă se încadrează într-o gamă de taxe pe care majoritatea celorlalți furnizori medicali dintr-o zonă geografică o percep pentru aceleași proceduri sau servicii similare sau similare.

Rezonabil: O taxă este considerată rezonabilă dacă îndeplinește atât criteriile obișnuite, cât și cele obișnuite sau dacă este o circumstanță specială. Aceasta ar putea include o procedură rară sau foarte dificilă.

Ce înseamnă obișnuit, obișnuit și rezonabil?

Modul în care companiile de asigurări își găsesc taxele UCR poate fi un pic misterios, dar majoritatea își stabilesc taxele UCR la Percentila 80 . Asta înseamnă că 80% din furnizorii de servicii medicale dintr-o anumită zonă percep o taxă egală sau mai mică decât rata UCR a companiei de asigurări.

Iată cum funcționează când vine vorba despre cât acoperă. Să presupunem că îți rupi meniscul în timp ce faci jogging și că ai o intervenție chirurgicală pentru a-l repara. Folosiți un chirurg din afara rețelei care facturează 6.000 de dolari pentru procedură. Dar taxa UCR a companiei dvs. de asigurări pentru această procedură este de 5.000 USD. Dacă compania dvs. de asigurări plătește de obicei 80% din cheltuielile dvs. medicale înainte de a vă satisface deductibilă , acestea ar acoperi 80% din factura dvs. până la 5.000 USD. Acestea nu ar acoperi suma de 1.000 USD peste rata lor UCR, ceea ce înseamnă că poate fi necesar să plătiți taxa UCR de 1.000 USD, pe lângă coasigurarea de 20% a ratei UCR de 5.000 USD.

În multe cazuri, companiile de asigurări nu iau în calcul deducerea dvs. sau banii pe care îi plătiți peste o rată UCR maxim din buzunar . Aceasta înseamnă că, dacă utilizați în mod regulat medici din afara rețelei, ați putea să plătiți o sumă importantă în facturile medicale.

Vestea bună este că majoritatea planurilor de asigurare, cum ar fi HMO sau PPO, vin cu o rețea mare de furnizori, inclusiv medici, spitale, laboratoare și terapeuți. Dacă rămâneți în acea rețea, nu veți plăti o taxă UCR.

Medicare are propria sa versiune a ratelor UCR cunoscută sub numele de Taxe admisibile Medicare . Orice furnizor care este de acord să participe la Medicare este de asemenea de acord să accepte rata de taxare admisibilă Medicare ca plată integrală de la asigurător. Dar unii medici care sunt furnizori neparticipanți se pot întoarce și vă pot factura diferența. Pentru a preveni acest lucru, întrebați medicii dacă acceptă misiunea Medicare, ceea ce înseamnă că nu vă vor cere să plătiți soldul unei facturi. Cu toate acestea, va trebui să plătiți în continuare deductibilă și coasigurare .

Unele planuri Medigap sau Medicare suplimentare pot ajuta, de asemenea, la plata taxelor pentru medici în exces.

Ce se consideră o taxă UCR?

Nu există foarte multe reglementări care determină modul în care companiile de asigurări își decid tarifele obișnuite, obișnuite și rezonabile. Mulți își folosesc propriile date pentru a determina ce plătesc medicii locali pentru proceduri. În mod legal, însă, companiile de asigurări trebuie să vă spună cum au venit cu o rată dacă întrebați.

Există însă câteva reguli de bază pe care companiile de asigurări le urmează pentru a decide dacă o taxă este obișnuită, obișnuită și rezonabilă. Tariful este în concordanță cu ceea ce a solicitat furnizorul medical în trecut (obișnuit), se potrivește cu cel pe care îl practică alți medici din zonă (obișnuit) și fie îndeplinește atât criteriile obișnuite, cât și cele obișnuite sau este o circumstanță specială (rezonabilă) . Dacă compania de asigurări consideră că taxa furnizorului dvs. medical nu îndeplinește criteriile respective, va fi de acord doar să plătească rata UCR, iar restul ar putea fi necesar să plătiți restul, care este taxa UCR.

Puteți evita plata taxelor UCR?

Cel mai bun mod de a evita plata taxelor UCR este să folosiți furnizori din rețea. Uneori, însă, este inevitabil. Dacă știți din timp că veți folosi un furnizor din afara rețelei , întrebați medicul cât vor factura pentru procedură sau serviciu. Apoi, întrebați compania dvs. de asigurări care este taxa lor UCR pentru această procedură. Este posibil să îl puteți determina pe medicul dumneavoastră să accepte taxele UCR ale asigurării ca plată integrală.

De asemenea, este posibil să puteți obține compania dvs. de asigurări să plătească mai mult decât tariful UCR dacă medicul scrie o scrisoare explicând de ce au fost nevoiți să plătească mai mult pentru o anumită procedură. De asemenea, este posibil ca compania dvs. de asigurări să fie de acord să vă ajusteze factura după procedura, dacă puteți arăta că mai mulți medici din zonă percep o sumă similară cu cea pe care a facturat-o medicul dumneavoastră.

Taxele UCR se aplică medicamentelor eliberate pe bază de rețetă?

Din fericire, când vine vorba de medicamente eliberate pe bază de rețetă, nu este obișnuit să vă faceți griji cu privire la taxele UCR. Acest lucru se datorează faptului că taxa UCR pentru medicamentele eliberate pe bază de rețetă este suma pe care cineva fără asigurare ar plăti pentru un medicament. Aceasta este denumită și prețul în numerar.

Vestea bună este că SingleCare vă poate ajuta să economisiți pe rețete - indiferent de starea dumneavoastră de asigurare. Credem că toată lumea ar trebui să își poată permite medicamentele. Începeți să vă căutați medicamentele singlecare.com . Ați putea economisi până la 80%.