Optimizarea rezultatelor în carcinomul renal avansat
US Pharm . 2024;49(6):HS-2-HS-10.
REZUMAT: Carcinomul avansat cu celule renale (RCC), un cancer renal metastatic, prezintă o provocare semnificativă în oncologia modernă datorită incidenței sale în creștere și fiziopatologiei complexe, bărbații fiind de două ori mai probabil decât femeile să dezvolte RCC. Progresele recente în opțiunile de tratament, cum ar fi inhibitorii punctului de control imun în combinație cu inhibitorii receptorului tirozin kinazei ale receptorului factorului de creștere endotelial vascular, oferă rezultate promițătoare în îmbunătățirea supraviețuirii globale și a ratelor de supraviețuire fără progresie la pacienții cu CCR avansat. În ciuda provocărilor reprezentate de costul ridicat al terapiilor și penuria de medicamente, farmaciștii continuă să joace un rol cheie în optimizarea îngrijirii cancerului și în asigurarea rezultatelor pozitive ale tratamentului. Prin colaborarea cu alți profesioniști din domeniul sănătății și promovarea pacienților, farmaciștii se străduiesc să îmbunătățească calitatea generală a îngrijirii și a vieții persoanelor care se luptă cu RCC avansat.
Carcinomul avansat cu celule renale (RCC) este cel mai frecvent tip de cancer renal metastatic, originar din tubulii din rinichi care ajută la îndepărtarea deșeurilor din sânge. 1 RCC reprezintă aproximativ 90% din toate cazurile de cancer de rinichi. 2 Apariția cancerelor de rinichi și pelvis renal a crescut semnificativ în lumea dezvoltată în ultimele decenii, incidența fiind mai mult decât dublată în Statele Unite din 1975. RCC este al șaptelea cel mai frecvent tip de tumoare canceroasă în țările dezvoltate. 3 Bărbații prezintă un risc dublu de a dezvolta RCC în comparație cu femeile. În SUA, în fiecare an sunt raportate aproximativ 82.000 de cazuri noi de CCR și aproape 15.000 de decese. 4 La nivel global, cancerul de rinichi contribuie la peste 400.000 de cazuri noi și la peste 170.000 de decese anual. 5
Fiziopatologia
RCC avansat este o formă diversă de cancer care poate apărea din diferite celule din nefroni. Numeroase studii indică faptul că clasificarea subtipului histologic al RCC influențează semnificativ atât prognosticul, cât și deciziile de tratament. Clasificarea RCC în diferite subtipuri de către Organizația Mondială a Sănătății este determinată de caracteristicile sale morfologice, moleculare și genetice. 6 Atât carcinomul cu celule clare, cât și RCC papilar provin din trăsăturile tubului proximal, în timp ce RCC cromofob este derivat din tubii de conectare distali și sistemul de conducte colectoare, în special celulele intercalate. 7 RCC papilar este o masă cu creștere relativ lentă, clasificată în tipul I și tipul II, care se distinge prin diferențe histologice și genetice. Procedurile imagistice de rutină nu pot face diferența între aceste tipuri. Există ambele forme de CCR papilar – sporadic și ereditar. Tipul I poate fi identificat într-un stadiu incipient comparativ cu tipul II, rezultând un prognostic mai favorabil. RCC cromofob este mai răspândit în a șasea decadă de viață. 8
Factori de risc
Fumatul de țigară, obezitatea, vârsta înaintată (55-74 de ani) și hipertensiunea arterială sunt recunoscute pe scară largă ca fiind cei mai bine stabiliți factori de risc pentru CCR sporadic. Boala renală chistică dobândită reprezintă un alt factor de risc notabil. 9 Factorii de risc cu dovezi limitate sau limitate includ utilizarea sporită a analgezicelor (acetaminofen și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene non-aspirine), diabetul zaharat și expunerea la anumite substanțe chimice la locul de muncă, cum ar fi tricloretilena. 10 Tricloretilena este recunoscută în primul rând pentru rolul său ca solvent folosit în curățarea și degresarea pieselor metalice. Cu toate acestea, a găsit diverse aplicații, cum ar fi un anestezic, un mediu de transfer termic, un agent de extracție pentru grăsimi și uleiuri, un intermediar în producția de clorofluorocarburi și diverse substanțe chimice și o componentă în numeroase produse industriale și de consum. În S.U.A., tricloretilena este accesibilă în diferite grade, inclusiv în grad de degresare cu vapori, de uz general și de înaltă puritate. Ocupațiile care sunt expuse cu ușurință la această substanță chimică sunt cele care implică procese de curățare și degresare a metalelor, fabricarea de electronice, industriile de prelucrare a mașinilor și curățarea chimică. unsprezece Unii factori minori de risc pot include creșterea trigliceridelor, boala renală în stadiu terminal, boala cronică de rinichi și aportul sporit de carne roșie și procesată. 12
Diagnostic
Metodele imagistice de diagnosticare, cum ar fi scanările CT și RMN, pot dezvălui, de asemenea, dacă cancerul a metastazat în diferite părți ale corpului, cum ar fi plămânii, oasele, ficatul, creierul sau ganglionii limfatici. 1 Detectarea precoce a RCC este esențială pentru un tratament eficient și pentru scăderea ratei mortalității la pacienți. Tehnicile imagistice pot identifica mase renale cu o precizie adecvată. De exemplu, o ecografie abdominală este frecvent utilizată pentru detectarea leziunilor clinice benigne ale rinichilor chistici în RCC care pot fi diagnosticate cu ușurință folosind o ultrasunete, eliminând necesitatea unor evaluări imagistice suplimentare. Evaluarea funcției renale la un pacient cu RCC este crucială, deoarece tratamentul implică de obicei îndepărtarea completă sau parțială a unui rinichi. 13 La vizitele de diagnostic și de urmărire, o evaluare a numărului complet de celule sanguine ale pacientului, testele funcției hepatice, lactat dehidrogenază (LDH), calciu, fosfatază alcalină, analize urinare și alte teste sunt cruciale, în funcție de tratamentul adecvat. 14 De exemplu, dacă pacienții primesc terapie cu inhibitori de tirozin kinază (TKI), cum ar fi axtinib, lenvatinib sau sunitinib, aceștia ar trebui să fie supuși testelor funcției tiroidiene la fiecare 6 luni. TKI sunt adesea asociate cu disfuncția tiroidiană, în special cu hipotiroidismul, dar pot fi, de asemenea, legate de hipertiroidism. cincisprezece Prin urmare, este esențial ca pacienții să fie monitorizați la momentul inițial și la urmăriri pentru modificări ale activității lor de laborator sau ale testelor funcționale.
Înscenare
RCC avansat este clasificat ca stadiul 4. În această etapă, scopul terapiei este, de obicei, de a încetini progresul bolii, de a atenua simptomele și de a îmbunătăți calitatea generală a vieții (QoL). Cu toate acestea, cercetările în curs de desfășurare în RCC avansat oferă noi tratamente care obțin aprobarea FDA. 1
Există două sisteme de prognostic care sunt utilizate în prezent pentru a determina tratamentele necesare și pentru a prognoza rezultatele în RCC avansat: criteriile Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) și criteriile International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC). În sistemul de criterii MSKCC, cinci factori sunt utilizați pentru a evalua în ce grup se încadrează pacientul (adică grupuri cu risc ridicat, mediu sau scăzut). Acești factori includ nivel ridicat de calciu din sânge, anemie, nivel ridicat de LDH din sânge, starea slabă de performanță în sarcinile zilnice și mai puțin de un an de la diagnostic până la necesitatea tratamentului sistemic (chimioterapie, imunoterapie sau terapie țintită). Criteriile IMDC includ șase factori: număr mare de trombocite, număr mare de globule albe (neutrofile), nivel ridicat de calciu din sânge, anemie, stare slabă de performanță în sarcinile zilnice și mai puțin de un an de la diagnostic până la necesitatea tratamentului sistemic ( TABELUL 1 ). 16
Prezentare generală a algoritmului de tratament avansat al RCC
Scopurile terapiei sunt de a îmbunătăți calitatea de vie a pacienților și de a reduce progresia bolii. La pacienții cu CCR avansat cu prognostic intermediar sau prost și care sunt candidați pentru tratamentul cu inhibitori ai punctelor de control imun (ICI), cum ar fi pembrolizumab, ipilimumab sau nivolumab, sunt disponibile mai multe opțiuni de tratament. Acești pacienți se pot califica pentru o terapie combinată de primă linie cu ICI + ICI sau ICI + inhibitor al receptorului tirozin kinazei receptorului factorului de creștere endotelial vascular (VEGFR-TKI). Exemplele de VEGFR-TKI includ axitinib, cabozantinib sau lenvatinib. Pacienții cu CCR avansat au cinci opțiuni de terapie combinată de primă linie din care să aleagă: pembrolizumab + axitinib, nivolumab + cabozantinib, avelumab + axitinib, pembrolizumab + lenvatinib sau ipilimumab + nivolumab. Decizia privind tratamentul este luată în colaborare între pacienți și furnizorul lor de asistență medicală, luând în considerare diverși factori, cum ar fi potențiale efecte secundare, condiții de sănătate existente, considerente financiare și alți factori relevanți. 17 Tratamentele existente de monoterapie pentru RCC avansat s-au dovedit insuficiente, ducând la rate scăzute de supraviețuire globală (SG) și de supraviețuire fără progresie (PFS) pentru pacienți. Această inadecvare a determinat inițierea studiului clinic KEYNOTE-426. Acest studiu a demonstrat că terapia combinată a dus la o îmbunătățire semnificativă a ratelor OS și PFS, îmbunătățind în cele din urmă sănătatea pacientului și rezultatele de supraviețuire.
KEYNOTE-426 Studiu clinic
Studiul KEYNOTE-426 a fost un studiu randomizat, deschis, de fază III, pentru a evalua eficacitatea și siguranța terapiei combinate cu pembrolizumab + axitinib față de monoterapie cu sunitinib în tratamentul de primă linie pentru RCC avansat. Acest studiu a măsurat în primul rând PFS și OS. Acest studiu a avut o măsură secundară notabilă a ratei de răspuns obiectiv (ORR). PFS este durata de la randomizare până la boala progresivă documentată inițială sau deces din orice cauză, oricare s-a întâmplat mai întâi. OS a fost caracterizat ca durata de la randomizare până la deces din orice cauză. ORR a fost specificată ca proporție de participanți în cadrul populației analizate care prezintă un răspuns complet (dispariția tuturor leziunilor țintă) sau un răspuns parțial. Pacienții care erau eligibili pentru studiu aveau vârsta de 18 ani sau mai mult și aveau fie RCC nou diagnosticat, fie recidivant în stadiul 4, aveau RCC cu celule clare și nu aveau antecedente de a primi vreo terapie sistemică anterioară pentru RCC avansat.
Participanții la brațul de terapie combinată au primit pembrolizumab + axitinib (n = 432) la momentul inițial. În acest grup de tratament, participanții au primit o perfuzie IV de pembrolizumab 200 mg la fiecare 3 săptămâni și o doză orală de axitinib 5 mg de două ori pe zi. Participanții la brațul de monoterapie au primit sunitinib (n = 429) la momentul inițial. În acest grup de monoterapie, participanții au primit sunitinib oral 50 mg o dată pe zi timp de 4 săptămâni și apoi au fost întrerupți tratamentul timp de 2 săptămâni. La momentul inițial, au existat un total de 861 de participanți. În brațul de terapie combinată, 28,7% (n = 124) dintre participanți au fost femei și 71,3% (n = 308) au fost bărbați. În brațul cu monoterapie, 25,4% (n = 109) dintre participanți erau femei și 74,6% (n = 320) bărbați. Vedea MASA 2 . 18
OS în combinație versus monoterapie
În ceea ce privește OS, 89,9% (IC 95%, 86,4 până la 92,4) dintre pacienții din studiul KEYNOTE-426 erau în viață la 12 luni în grupul pembrolizumab-axitinib și 78,3% (IC 95%, 73,8 până la 82,1) dintre pacienți erau în viață la 12 luni în grupul sunitinib. Aceasta reprezintă o scădere de 11,6% de la brațul de tratament cu terapie combinată la brațul de monoterapie. 19
În brațul cu terapie combinată, a existat un ORR complet observat la 5,8% (n = 25) dintre participanți, comparativ cu brațul cu monoterapie, care a înregistrat un răspuns complet de 1,9% (n = 8). Un răspuns parțial a fost observat la 53,5% (n = 231) dintre participanții din brațul de terapie combinată, în timp ce sunitinib a avut o rată de răspuns parțial observată de 33,8% (n = 145). 19
Regimul combinat a demonstrat o îmbunătățire substanțială a OS, PFS și ORR în comparație cu monoterapia cu sunitinib. Aceste rezultate au rămas consistente în toate subgrupurile IMDC, cuprinzând grupuri favorabile, intermediare și cu risc sărac. Vedea TABELUL 3. 19
Rolul farmacistului
Farmaciştii, în special cei specializaţi în oncologie, joacă un rol extraordinar în îngrijirea cuprinzătoare a pacienţilor cu cancer pe parcursul diferitelor etape ale călătoriei lor de tratament. Aceasta include implicarea în evaluare și diagnostic, luarea deciziilor de tratament, managementul medicamentelor, abordarea simptomelor, furnizarea de îngrijiri de susținere și participarea la programele de supraviețuire după tratament. Colaborând strâns cu alți furnizori de asistență medicală, farmaciștii asigură menținerea listelor exacte de medicamente, selectarea celor mai potrivite terapii, monitorizarea eficacității medicamentelor și gestionarea efectelor adverse asociate cu tratamentul cancerului. Agenții de chimioterapie sunt legați de diferite efecte adverse, inclusiv, dar fără a se limita la, diaree, hipertensiune arterială, apetit redus și greață. Este important să se monitorizeze pacienții pentru evenimente adverse grave, cum ar fi afectarea funcției tiroidiene, proteinurie, trombocitopenie, neutropenie și anemie. 19
Farmaciştii oferă, de asemenea, sprijin vital pacienţilor şi îngrijitorilor acestora, oferind îndrumări cu privire la regimurile de medicamente şi efectele secundare anticipate. În ciuda provocărilor precum costul ridicat al terapiilor, deficitul de medicamente, cerințele de reglementare și rambursarea în scădere, farmaciștii rămân membri esențiali ai echipei clinice. Contribuția lor îmbunătățește semnificativ îngrijirea generală a cancerului, îmbunătățind astfel QoL pentru pacienți.
Există multe oportunități de implicare a farmaciștilor. Farmaciştii pot îndruma pacienţii către programe de asistenţă cu coplăţi, oferindu-le acces la alternative de tratament mai rentabile. De asemenea, farmaciștii pot colabora cu alți profesioniști din domeniul sănătății pentru a stabili linii directoare instituționale și pentru a lua decizii bazate pe dovezi menite să îmbunătățească îngrijirea pacientului. douăzeci Încurajarea aderării la medicamente prin accentuarea beneficiilor și riscurilor terapiei este esențială pentru obținerea rezultatelor de succes ale tratamentului. Având capacitatea de a aborda complicațiile obișnuite ale pacientului, cum ar fi greața, durerea și depresia, farmaciștii servesc drept susținători ai pacienților și familiilor acestora, străduindu-se să îmbunătățească calitatea îngrijirii și viața pacienților lor.
Concluzie
RCC avansat prezintă o provocare semnificativă în domeniul sănătății datorită incidenței și complexității sale în creștere. În ciuda progreselor în înțelegerea fiziopatologiei și identificarea factorilor de risc, detectarea precoce este necesară pentru un tratament eficient și rezultate îmbunătățite. Sistemele de stadializare, cum ar fi criteriile MSKCC și IMDC, ajută la luarea deciziilor de prognostic și tratament, ghidând clinicienii în adaptarea terapiilor la pacienții individuali. Studiile clinice, cum ar fi KEYNOTE-426, au demonstrat eficacitatea terapiilor combinate în îmbunătățirea ratelor de supraviețuire și a ratelor de răspuns în comparație cu abordările tradiționale de monoterapie.
Farmacistii, cu cunostintele si expertiza lor de specialitate, joaca un rol central in ingrijirea multidisciplinara a pacientilor cu CCR, contribuind la luarea deciziilor de tratament, managementul medicamentelor, controlul simptomelor si ingrijirea de sustinere. În ciuda provocărilor, farmaciștii continuă să pledeze pentru rezultate optime pentru pacienți, străduindu-se să îmbunătățească QoL pentru persoanele care sunt afectate de RCC avansat. Prin colaborarea cu alți profesioniști din domeniul sănătății și prin implementarea unor practici bazate pe dovezi, farmaciștii contribuie în mod semnificativ la promovarea îngrijirii cancerului și la îmbunătățirea bunăstării pacientului.
REFERINȚE
1. Kase AM, George DJ, Ramalingam S. Carcinom cu celule renale cu celule clare: de la biologie la tratament. Cancer (Basel) . 2023;15(3):665.
2. Hsieh JJ, Purdue MP, Signoretti S, et al. Carcinom cu celule renale. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17009.
3. Padala SA, Barsouk A, Thandra KC, et al. Epidemiologia carcinomului cu celule renale. Lumea J Oncol. 2020;11(3):79-87,4. Societatea Americană de Cancer. Fapte și cifre despre cancer 2023. Atlanta: Societatea Americană de Cancer; 2023. www.cancer.org/research/cancer-facts-statistics/all-cancer-facts-figures/2024-cancer-facts-figures.html. Accessed February 10, 2024.
5. Cirillo L, Innocenti S, Becherucci F. Epidemiologia globală a cancerului renal. Transplant Nephrol Dial. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38341277. Accessed February 10, 2024.
6. Warren AY, Harrison D. Clasificarea OMS/ISUP, gradarea și stadializarea patologică a carcinomului cu celule renale: standarde și controverse. Lumea J Urol. 2018;36(12):1913-1926.
7. Khoshdel Rad N, Vahidyeganeh M, Mohammadi M, et al. Carcinom cu celule renale cu celule neclare: patogeneză moleculară, modelare inovatoare și abordări terapeutice țintite. Int J Transl Med. 2022;2(4):555-573.
8. Capitanio U, Bensalah K, Bex A, et al. Epidemiologia carcinomului cu celule renale. Eur Urol . 2019;75(1):74-84.
9. Kabaria R, Klaassen Z, Terris MK. Carcinomul cu celule renale: legături și riscuri. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2016;9:45-52.
10. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Statistica cancerului, 2023. CA Cancer J Clin. 2023;73(1):17-48.
11. Grupul de lucru IARC pentru evaluarea riscurilor cancerigene pentru oameni. Tricloretilenă, tetracloretilenă și alți agenți clorurati. IARC Monogr Eval Carcinog Riscs Hum . 2014;106:1-512.
12. Choueiri TK, Je Y, Cho E. Utilizarea analgezice și riscul de cancer de rinichi : o meta-analiză a studiilor epidemiologice. Int J Cancer. 2014;134(2):384-396.
13. Weng S, DiNatale RG, Silagy A, et al. Peisajul clinicopatologic și molecular al carcinomului renal papilar cu celule clare: implicații în diagnostic și management. Eur Urol. 2021;79(4):468-477.
14. Courcier J, de la Taille A, Nourieh M, et al. Anhidraza carbonică IX în carcinomul cu celule renale, implicații pentru managementul bolii. Int J Mol Sci. 2020;21(19):7146.
15. De Leo S, Trevisan M, Moneta C, Colombo C. Condiții adverse legate de endocrine induse de inhibitorii tirozin kinazei. Ann Endocrinol (Paris). 2023;84(3):374-381.
16. Motzer RJ, Jonasch E, Agarwal N, et al. Cancer de rinichi, versiunea 3.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2022;20(1):71-90.
17. Cântăreața EA, Rumble RB, Van Veldhuizen PJ. Managementul carcinomului renal cu celule clare metastatic: liniile directoare ASCO Întrebări și răspunsuri. JCO Oncol Pract. 2023;19(3):127-131.
18. Bedke J, Rini BI, Plimack ER, et al. Analiza calității vieții legate de sănătate din KEYNOTE-426: pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib pentru carcinomul cu celule renale avansat. Eur Urol. 2022;82(4):427-439.
19. Rini BI, Plimack ER, Stus V, et al. Pembrolizumab plus axitinib versus sunitinib pentru carcinomul cu celule renale avansat. N Engl J Med. 2019;380(12):1116-1127.
20. Mackler E, Segal EM, Muluneh B, et al. 2018 Asociația farmaciștilor de hematologie/oncologie Cele mai bune practici pentru managementul terapiei oncolitice orale: standard de practică în farmacie. J Oncol Pract. 2019;15(4):e346-e355.
În memoria dr. Essam Adly, care a pierdut recent o luptă de 10 ani cu carcinomul cu celule renale avansat în stadiul 4.
Conținutul din acest articol are doar scop informativ. Conținutul nu este destinat să înlocuiască sfatul profesional. Încrederea în orice informație furnizată în acest articol este exclusiv pe propriul risc.
