Prevenirea și tratarea infecțiilor piciorului diabetic

US Pharm . 2024;49(4):17-20.

REZUMAT: Infecțiile piciorului diabetic (DFI) sunt una dintre cele mai frecvente complicații la persoanele cu diabet. DFI implică răspunsuri inflamatorii care imită neuropatia periferică și boala vasculară periferică, ceea ce poate duce la diagnosticare și tratament întârziat. Pot fi implicate mai multe microorganisme, iar tratamentul necesită adesea o abordare multimodală. Ghidurile de practică clinică recomandă o echipă interprofesională care să gestioneze și să trateze DFI. Farmaciştii pot oferi recomandări de farmacoterapie furnizorilor de asistenţă medicală atât în ​​ambulatoriu, cât şi în ambulatoriu. Farmacistii pot oferi, de asemenea, educatie pacientilor cu privire la controlul diabetului, ingrijirea adecvata a picioarelor si tehnici de auto-examinare, aderenta la medicamente, renuntarea la fumat si managementul efectelor secundare ale medicamentelor.

Diabetul este o afecțiune cronică răspândită și complicată, care afectează aproximativ 11% dintre oamenii care trăiesc în Statele Unite. ¹ Din cauza progresiei bolii și a complicațiilor asociate cu diabetul, această populație de pacienți prezintă risc de infecții ale pielii și țesuturilor moi (ITS), care sunt adesea mai complicate și mai dificil de tratat decât SSTI la pacienții fără diabet. Un SSTI pe care pacienții cu diabet îl experimentează în mod obișnuit este o infecție a piciorului diabetic (DFI). Un DFI poate apărea atunci când un pacient cu diabet dezvoltă o rană la picior care ulterior se infectează. Aceste infecții pot duce la complicații grave, cum ar fi infecții osoase și amputații ale membrelor. ²³ Este imperativ ca pacienții cu DFI să primească terapie farmacologică promptă și adecvată și management chirurgical sau medical, dacă este indicat.

Etiologie și epidemiologie

Controlul slab al glicemiei la cei cu diabet poate duce la complicații microvasculare și macrovasculare, cum ar fi neuropatia periferică și boala vasculară periferică, care la rândul lor pot duce la un risc mai mare ca acești pacienți să dezvolte DFI. ³ Neuropatia periferică, de exemplu, reduce sensibilitatea la extremități, ceea ce poate face ca leziuni sau leziuni în acele zone să treacă neobservate. Dacă zona rănită se infectează, lipsa senzației membrelor inferioare poate duce la pacienții care așteaptă să caute tratament, contribuind potențial la mai multe complicații și la creșterea severității infecției. Cei cu diabet pot prezenta, de asemenea, neuropatie autonomă, care are ca rezultat reducerea secreției de transpirație și piele uscată. Acest lucru face ca pielea să fie mai predispusă la crăpare și leziuni, crescând riscul de infecție. ^4.5 Boala vasculară periferică poate reduce mobilizarea celulelor imune la locul infecției, prelungind timpul de vindecare și permițând în continuare proliferarea infecțiilor. ⁴

DFI-urile sunt asociate cu o povară crescută a complicațiilor bolii, inclusiv spitalizări, amputații și mortalitate. Pacienții cu diabet care dezvoltă un DFI au o rată a mortalității de două ori și jumătate mai mare decât pacienții cu diabet care nu au DFI. Aproximativ 40% dintre pacienții cu DFI vor avea o infecție recurentă în decurs de 1 an, contribuind la povara economică a bolii și la reducerea calității vieții, în special la pacienții care necesită amputare, care apare la aproximativ 20% dintre DFI. ⁵

Se estimează că aproximativ 13% dintre pacienții din America de Nord cu diabet vor experimenta un DFI de-a lungul vieții și aproximativ 40 de milioane de oameni din întreaga lume cu diabet dezvoltă anual ulcere la picioare. ⁶ DFI-urile apar cel mai frecvent în America de Nord; cu toate acestea, numărul persoanelor care trăiesc cu diabet zaharat în Africa și America de Sud a crescut, astfel încât numărul DFI-urilor poate crește ulterior cu această tendință.

Există tendințe notabile bazate pe sex legate de incidența DFI. De exemplu, bărbații au mai multe șanse decât femeile să dezvolte DFI și să necesite amputații. Femeile au demonstrat o probabilitate mai mare de a efectua îngrijirea picioarelor și autoexaminarea decât bărbații, ceea ce este o posibilă explicație pentru această diferență în ratele de incidență. De asemenea, bărbații sunt mai predispuși decât femeile să se confrunte cu complicații legate de diabet, cum ar fi neuropatia periferică, boala arterelor periferice și bolile cardiovasculare. Când se iau în considerare tendințele legate de vârstă, pacienții vârstnici au mai multe șanse de a prezenta DFI și complicații vasculare comorbide, dar pacienții mai tineri tind să solicite asistență medicală atunci când s-au dezvoltat infecții mai severe. ⁷ Deși pacienții vârstnici au mai multe șanse de a prezenta DFI și complicații, pacienții mai tineri au un risc mai mare de a prezenta DFI recurente. Pacienții mai tineri sunt în general activi și mobili, astfel încât există un risc crescut de a răni din nou locul unui DFI anterior, ceea ce poate duce la dezvoltarea unor DFI ulterioare. ^7.8

Diferențele dintre pacienții de culoare și hispanici/latino cu diabet zaharat sunt predominante, deoarece aceste grupuri demografice se confruntă cu rate mai mari atât de diabet, cât și de DFI și au rezultate statistic mai proaste legate de DFI, cum ar fi rate mai mari de amputații și spitalizări, în comparație cu albii și non-hispanicii. /Pacienți latino. Alți factori corelați cu rezultatele negative ale DFI includ acoperirea limitată de asigurări de sănătate, niveluri de educație mai scăzute, resurse limitate în cartierele defavorizate din punct de vedere socioeconomic și accesul redus la îngrijire preventivă și de specialitate. ⁹

Prezentare clinică și management

Tratamentul adecvat al unui DFI necesită o clasificare adecvată a infecției, deoarece tratamentul se modifică în funcție de severitate. Conform ghidurilor publicate de Grupul Internațional de Lucru privind Piciorul Diabetic/Societatea de Boli Infecțioase din America (IWGDF/IDSA), o rană neinfectată a piciorului este de obicei asimptomatică în prezentarea sa și nu trebuie tratată cu antibiotice. ¹⁰ Cu toate acestea, pe măsură ce infecția devine mai severă, simptomele devin mai sistemice și necesită un tratament mai agresiv. TABELUL 1 clasifică DFI-urile în funcție de severitatea simptomelor. ¹⁰

Selectarea unui regim antibiotic empiric se bazează atât pe severitatea DFI, cât și pe spectrul de activitate împotriva agenților patogeni suspectați. Staphylococcus aureus și streptococ speciile sunt în mod obișnuit organisme bacteriene implicate în DFI, astfel încât regimul selectat ar trebui să ofere acoperire pentru acești agenți patogeni. ^unsprezece Infecțiile ușoare pot fi tratate empiric, de obicei în ambulatoriu, cu cefalexină (sau o cefalosporină similară de prima generație) sau amoxicilină/clavulanat. Acești agenți asigură activitate împotriva meticilină sensibile S aureus (MSSA) și streptococi. Fluorochinolonele sunt o opțiune alternativă pentru cei cu o alergie severă la beta-lactamice. Dacă pacientul este suspectat de a avea un meticilină rezistent S aureus (MRSA), i se poate prescrie doxiciclină sau trimetoprim/sulfametoxazol. ¹⁰ Tratamentul DFI ușoare include antibiotice orale timp de 2 săptămâni. Infecțiile moderate pot fi tratate cu antibiotice orale sau parenterale, în funcție de severitatea infecției. Dacă există o implicare suplimentară a țesuturilor profunde sau a osului, sunt indicate antibioticele parenterale. Infecțiile severe cu manifestări sistemice ale bolii necesită antibiotice parenterale. ¹⁰

Terapia cu antibiotice empirică pentru infecțiile moderate sau severe ar trebui să includă acoperire gram-pozitivă, gram-negativă și anaerobă. Regimurile de antibiotice empirice pot include ceftriaxonă (sau o cefalosporină similară de a treia generație) cu metronidazol sau ampicilină/sulbactam. ¹⁰ Dacă pacientul are factori de risc pentru MRSA, cum ar fi antecedente de infecție cu MRSA, purulență sau drenaj din rană sau o infecție severă care nu răspunde la terapia empirică inițială, se poate adăuga vancomicina sau linezolid. Pseudomonas aeruginosa nu este adesea izolat de DFI, dar terapia poate fi escaladată la un antibiotic cum ar fi piperacilină/tazobactam sau cefepimă dacă pacienții au P aeruginosa factori de risc, cum ar fi ulcerul cronic de decubit sau o infecție severă care nu răspunde la terapia empirică inițială. ¹⁰ Vedea MASA 2 pentru un rezumat al opțiunilor de antibiotice empirice bazate pe severitatea infecției. ¹⁰ Tratamentul DFI moderat până la sever include inițial antibiotice IV, apoi trece adesea la terapia orală timp de 2 până la 4 săptămâni. ^10,12

Când este indicată intervenția chirurgicală pentru un DFI, în mod ideal ar trebui să fie efectuată în 24 până la 48 de ore de la internarea la spital. Conform ghidurilor de practică clinică IWGDF/IDSA, intervenția chirurgicală ar trebui luată în considerare pentru tratarea pacienților cu DFI severe și/sau atunci când există riscul ca intervențiile nechirurgicale să fie ineficiente în tratarea DFI. ¹⁰ Tratamentul DFI cu afectare osoasă sau articulară include inițial antibiotice IV, apoi trece adesea la tratament oral timp de 2 până la 5 zile dacă rana este rezecata. Cu toate acestea, terapia poate dura 1 până la 2 săptămâni dacă se efectuează o debridare a plăgii, 3 săptămâni dacă există o cultură pozitivă după rezecție sau 6 săptămâni dacă există os mort și/sau nu se efectuează nicio intervenție chirurgicală. ^10,12

Osteomielita, o infecție tisulară care include osul, este o posibilă complicație a DFI. Pacienții care dezvoltă osteomielita secundară unui DFI trebuie reevaluați în decurs de 6 luni de la finalizarea terapiei cu antibiotice pentru a determina remisiunea. ^2,10,12 Dacă leziunea țesuturilor moi în cadrul osteomielitei este ireversibilă și încercările de revascularizare nu au succes, trebuie efectuată amputarea. Amputația precoce, atunci când este indicată clinic, va preveni adesea necesitatea amputațiilor majore ale membrelor inferioare. Odată ce un DFI progresează spre o amputație, este adecvată terapia cu antibiotice timp de până la 3 săptămâni. Durata terapiei poate varia, cu 1 până la 4 săptămâni fiind indicate în majoritatea DFI, dar poate fi prelungită dacă rana este mare sau dacă vindecarea este prelungită. ^10,12 Mulți pacienți care încep tratamentul cu DFI cu terapie parenterală pot trece în cele din urmă la terapia orală care fie oferă un spectru similar de activitate, fie este ghidată de culturi, atâta timp cât pacientul demonstrează o îmbunătățire clinică și nu are un diagnostic de osteomielita. ¹⁰

Strategii de îngrijire preventivă

Una dintre cele mai eficiente moduri de a preveni DFI este implementarea măsurilor preventive de îngrijire a picioarelor. Gestionarea eficientă a diabetului zaharat și încorporarea strategiilor preventive pot încetini apariția progresiei simptomelor și/sau pot preveni complicațiile legate de DFI. ³ Există mai multe strategii pe care pacienții le pot încorpora pentru a ajuta la prevenirea DFI, inclusiv verificarea zilnică a picioarelor pentru răni sau răni, menținerea picioarelor hidratate cu loțiune, tăierea regulată a unghiilor de la picioare și purtarea șosetelor cu pantofi confortabili și de protecție. Pacienții ar trebui să fie încurajați nu numai să efectueze autoverificări zilnice pentru îngrijirea picioarelor, ci și să fie îndemnați să participe la întâlniri anuale pentru a le evalua picioarele pentru senzația și funcționarea adecvată a nervilor. În timpul acestor întâlniri, semnele și simptomele neuropatiei pot fi abordate înainte de agravarea leziunilor nervoase. O modalitate importantă de a preveni progresia neuropatiei este de a încuraja pacienții să implementeze tehnici de renunțare la fumat, deoarece fumatul crește riscul de a dezvolta complicații macrovasculare și microvasculare. ³

Management nonfarmacologic

Dacă piciorul unui pacient devine încă infectat, în ciuda eforturilor depuse, există unele intervenții nonfarmacologice care pot fi utile atunci când sunt combinate cu managementul farmacologic. Terapia cu oxigen hiperbaric a câștigat popularitate pentru tratarea mai multor afecțiuni în ultimii ani. ³ Cu toate acestea, conform ghidului IWGDF/IDSA din 2023, terapia cu oxigen hiperbară nu este recomandată pentru tratamentul adjuvant al DFI din cauza lipsei de dovezi convingătoare benefice. ¹⁰ Mierea a fost mult timp considerată un agent antibacterian care este folosit în mod obișnuit pentru a ajuta la tratarea sau prevenirea infecțiilor. Cu toate acestea, deși mierea demonstrează proprietăți antibacteriene, ghidul 2023 IWGDF/IDSA recomandă împotriva utilizării mierii topice pentru tratamentul DFI. ^10.13 Modificările stilului de viață sănătos, cum ar fi încorporarea zilnică a strategiilor pentru gestionarea greutății, dieta și exercițiile fizice, pot contribui la menținerea controlului glicemiei. Deoarece glicemia necontrolată poate duce la leziuni nervoase progresive, pacienții ar trebui să se străduiască să mențină controlul glicemiei prin încorporarea modificărilor stilului de viață și luând medicamentele lor antidiabetice așa cum sunt prescrise pentru a întârzia și/sau a preveni DFI. ^3,14,15

Rolul farmacistului

Fiind unul dintre cei mai accesibili profesioniști din domeniul sănătății, farmaciștii pot juca un rol vital atât în ​​prevenirea, cât și în gestionarea DFI. Farmacistii pot ajuta pacienții să ia medicamente antidiabetice cu privire la importanța controalelor zilnice ale piciorului, a programelor anuale, a tehnicilor de renunțare la fumat, a modificărilor stilului de viață și a importanței aderării la medicamente și a monitorizării glicemiei. Alte servicii, cum ar fi managementul terapiei cu medicamente, testarea glucozei la punctul de îngrijire și sincronizarea medicamentelor, pot ajuta la promovarea stării de boală și a aderării la medicamente la pacienții cu diabet zaharat. ^15-17 În plus, atunci când pacienții tratați pentru DFI completează prescripțiile de antibiotice, farmaciștii pot ajuta să se asigure că antibioticul și durata terapiei sunt adecvate pentru tratarea infecției pacientului. Farmacistii pot oferi consiliere pacienților pentru a ajuta la atenuarea abuzului de antibiotice și pentru a promova aderența, precum și pentru a-i educa pe pacienți despre cum să gestioneze efectele secundare comune care pot apărea cu medicamentele lor. ^10,13,15-17

Concluzie

Complicațiile potențial debilitante rezultate din DFI subliniază importanța gestionării eficiente a nivelurilor de glucoză și a monitorizării de rutină a picioarelor pentru răni și/sau răni noi. ^10.15 În calitate de experți în medicamente, farmaciștii pot oferi consiliere și educație farmacologică, nonfarmacologică și legată de starea bolii pacienților care trăiesc cu diabet, contribuind la rezultate pozitive asupra sănătății. ^{cincisprezece} Farmaciștii de îngrijire comunitară și ambulatorie sunt bine poziționați pentru a comunica cu furnizorii de asistență medicală și pentru a oferi intervenții terapeutice pentru a se asigura că pacienții sunt gestionați în mod optim și adecvat pentru diabet și/sau DFI. Managementul optim al stării bolii și utilizarea adecvată a medicamentelor pot contribui la îmbunătățirea simptomelor și la calitatea generală a vieții pacienților. ^10:15-17

REFERINȚE

1. CDC. Raportul statistic național al diabetului. www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html. Accessed February 5, 2024.
2. Giurato L, Meloni M, Izzo V, Uccioli L. Osteomielita la piciorul diabetic: o privire de ansamblu cuprinzătoare. World J Diabet. 2017;8(4):135-142.
3. Comitetul de practică profesională al Asociației Americane de Diabet. 12. Retinopatie, neuropatie și îngrijire a picioarelor: Standarde de îngrijire în diabet-2024. Îngrijirea diabetului. 2024;47(Suppl 1):S231-S243.
4. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al. Evaluarea și managementul bolii piciorului la pacienții cu diabet zaharat. N Engl J Med. 1994;331(13):854-860.
5. Edmonds M, Manu C, Vas P. The current burden of diabetic foot disease. J Clin Orthop Trauma. 2021;17:88-93.
6. Zhang P, Lu J, Jing Y, et al. Epidemiologia globală a ulcerației piciorului diabetic: o revizuire sistematică și meta-analiză. Ann Med. 2017;49(2):106-116.
7. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, et al. Etiologie, epidemiologie și disparități în sarcina ulcerelor piciorului diabetic. Îngrijirea diabetului. 2023;46(1):209-221.
8. Hicks CW, Canner JK, Mathioudakis N, et al. Incidența și factorii de risc asociați cu recurența ulcerului în rândul pacienților cu ulcer al piciorului diabetic tratați într-un cadru multidisciplinar. J Surg Res. 2020;246:243-250.
9. Blumberg SN, Warren SM. Diferențele în prezentarea inițială și rezultatele tratamentului ulcerului piciorului diabetic într-un spital public, privat și al Administrației Veteranilor. J Diabet. 2014;6:68-75.
10. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al. Ghidurile IWGDF/IDSA privind diagnosticul și tratamentul infecțiilor piciorului asociate diabetului (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3687. Accessed February 5, 2024.
11. Bader MS. Infecția piciorului diabetic. Sunt un medic de familie. 2008;78(1):71-79.
12. Sendi P, Lora-Tamayo J, Cortes-Penfield NW, Uçkay I. Trecerea timpurie de la tratamentul antibiotic intravenos la oral în infecțiile osoase și articulare. Clin Microbiol Infect. 2023;29(9):1133-1138.
13. Lusby PE, Coombes AL, Wilkinson JM. Activitatea bactericidă a diferitelor mieri împotriva bacteriilor patogene. Arch Med Res. 2005;36(5):464-467.
14. Comitetul de practică profesională al Asociației Americane de Diabet. 5. Facilitarea comportamentelor pozitive de sănătate și a bunăstării pentru a îmbunătăți rezultatele în materie de sănătate: Standarde de îngrijire în Diabet-2024. Îngrijirea diabetului. 2024;47(Suppl 1):S77-S110.
15. Brooks AD, Rihani RS, Derus CL. Apartenența unui farmacist la programul de management al sănătății diabetului al unui grup medical [corecția publicată apare în Am J Health Syst Pharm . 2007;64(8):803]. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(6):617-621.
16. Martin AL, Lipman RD. Viitorul educației pentru diabet: oportunități și roluri extinse pentru educatorii în diabet. Diabet Educ . 2013;39(4):436-446.
17. Krumme AA, Glynn RJ, Schneeweiss S, și colab. Programele de sincronizare a medicamentelor îmbunătățesc aderența la medicamentele cardiovasculare și utilizarea asistenței medicale. Health Aff (Millwood) . 2018;37(1):125-133.

Conținutul din acest articol are doar scop informativ. Conținutul nu este destinat să înlocuiască sfatul profesional. Încrederea în orice informație furnizată în acest articol este exclusiv pe propriul risc.