Terapia antitrombotică în prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic
US Pharm . 2024;49(2):30-37.
REZUMAT: Accidentul vascular cerebral este asociat cu morbiditate și mortalitate semnificative. Peste 60% din cazuri se datorează accidentului vascular cerebral ischemic, care este împărțit în continuare în cinci subtipuri. Terapia antitrombotică, adică terapia antiplachetă sau anticoagulantă, este un element de bază în prevenirea primară și secundară a accidentului vascular cerebral ischemic. Recomandările pentru utilizarea antitromboticelor variază în funcție de numeroși factori, inclusiv de tipul de accident vascular cerebral. Terapia antitrombotică pune pacienții la un risc crescut de sângerare, iar farmaciștii pot asigura utilizarea sigură și optimă a acestor agenți prin educarea pacienților cu privire la utilizarea corectă și monitorizarea pacienților pentru apariția evenimentelor adverse ale medicamentului.
Accidentul vascular cerebral este o cauză principală de morbiditate și mortalitate în Statele Unite. Potrivit CDC, în 2021, unul din șase decese din cauza bolilor cardiovasculare (CVD) s-a datorat unui accident vascular cerebral. Se estimează că peste 795.000 de persoane suferă un accident vascular cerebral pe an, aproximativ 610.000 fiind primul sau un nou accident vascular cerebral și aproximativ 185.000 de accidente vasculare cerebrale recurente. 1
Rata accidentelor vasculare cerebrale variază în funcție de vârstă, locație geografică și rasă. Deși accidentul vascular cerebral este mai frecvent la adulții în vârstă, conform datelor din 2014, 38% din spitalizările pentru accident vascular cerebral au fost pentru pacienții cu vârsta <65 de ani. Riscul primului accident vascular cerebral este aproape dublat la negrii non-hispanici comparativ cu albii. 1
Rata de deces pentru accident vascular cerebral a crescut de la 38,8 la 100.000 în 2020 la 41,1 la 100.000 în 2021, după ce a scăzut din 2001 până în 2013. 1.2 Mortalitatea prin accident vascular cerebral a fost cea mai mare în sud și cea mai scăzută în nord-est. 3
Tipuri de accident vascular cerebral
Există două tipuri majore de accident vascular cerebral: ischemic și hemoragic. Accidentul vascular cerebral ischemic apare atunci când trombii blochează vasele de sânge din creier. Blocajul se poate datora și acumulării plăcii aterosclerotice. Accidentul vascular cerebral hemoragic apare atunci când o arteră din creier se scurge sau se rupe, ducând la creșterea presiunii intracraniene. 4 Accidentul vascular cerebral hemoragic se datorează hemoragiilor intracraniene sau subarahnoidiene. 5.6
AVC ischemic reprezintă aproximativ 62% din cazurile de AVC, în timp ce hemoragiile intracraniene și subarahnoidiene reprezintă 28% și, respectiv, 10% din cazurile de AVC. 6
Prevenirea AVC primară versus secundară
Prevenția primară se referă la evitarea primului accident vascular cerebral, în timp ce prevenirea secundară se referă la prevenirea accidentului vascular cerebral recurent. 7
Până la 90% din toate accidentele vasculare cerebrale sunt considerate prevenibile și sunt asociate cu unul dintre cei 10 factori de risc, inclusiv antecedente de hipertensiune arterială sau tensiune arterială (TA) > 140/90 (1/3 din accidente vasculare cerebrale), lipsa de activitate fizică, apolipoproteina B Raport /A1, dieta, raportul talie-șold, factori psihosociali, fumat, cauze cardiace (de exemplu, fibrilație atrială [AFib], infarct miocardic, boală reumatică a inimii, boală arterială periferică), consumul de alcool și antecedente de diabet sau hemoglobină A1c 6.5. Controlul acestor factori de risc poate reduce riscul de accident vascular cerebral. 7
În urma unui accident vascular cerebral, este important să se abordeze în continuare aceste măsuri de prevenire primară pe lângă măsurile de prevenire secundare specifice, bazate pe tipul de accident vascular cerebral.
Tipuri de accident vascular cerebral ischemic și fiziopatologie
Clasificarea TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) clasifică accidentele vasculare cerebrale ischemice pe baza caracteristicilor lor clinice și a rezultatelor studiilor auxiliare de diagnosticare în cinci subtipuri, care includ accident vascular cerebral cardioembolic (CES), accident vascular cerebral criptogen, accident vascular cerebral cauzat de ateroscleroza arterei mari (SLAA). ), accident vascular cerebral din boala vaselor mici (SSVD) și accident vascular cerebral de altă etiologie determinată (SODE). 8
Accident vascular cerebral cardiometabolic: CES reprezintă aproximativ 27% din accidentele vasculare cerebrale ischemice. 6.9 Un CES rezultă din obstrucția fluxului sanguin cerebral și este asociat cu leziuni endoteliale, stază și hipercoagulabilitate. Poate fi din cauza bolii atriale (de exemplu, aritmii cum ar fi AFib sau sindromul sinusului bolnav), boli structurale, boli valvulare ale inimii, tulburări ventriculare structurale și funcționale sau infarct miocardic. 6.9
Accident vascular cerebral criptogen: Accidentul vascular cerebral criptogen, care se referă la accidentul vascular cerebral ischemic de origine necunoscută, este cea mai frecventă formă de accident vascular cerebral ischemic, reprezentând peste o treime (35%) din cazuri. Accident vascular cerebral embolic de sursă nedeterminată (ESUS) reprezintă aproximativ jumătate din accidentele vasculare cerebrale criptogenice și se pot datora cardiopatiei atriale, plăcilor nestenotice, stărilor de hipercoagulare, cancerului, stărilor protrombotice, aterosclerozei arcului aortic, AFib oculte, factorilor genetici sau embolismului paradoxal de la circulația venoasă printr-un foramen oval permeabil (PFO). 6,10,11
Accident vascular cerebral din ateroscleroza arterei mari: SLAA nu este la fel de comună ca alte forme de accident vascular cerebral ischemic și reprezintă doar aproximativ 13% din accidentele vasculare cerebrale ischemice. 6.12 În SLAA există stenoză de 50% sau ocluzie completă a arterelor intracraniene (anterioare și mijlocii cerebrale și bazilare) sau extracraniene (carotide și vertebrale) din cauza plăcilor ateromatoase. 6
Accident vascular cerebral din boala vaselor mici: SSVD reprezintă aproape un sfert (23%) din accidentul vascular cerebral ischemic. Presupune mici infarcte subcorticale datorate ocluziei arteriolelor perforante mici, profunde. Factorii de risc pentru accidente vasculare cerebrale din SSVD includ hipertensiunea arterială și lipohialinoza, adică depunerea de material eozinofil în țesutul conjunctiv al peretelui arterelor care pătrund adânc. 6,13,14
Accident vascular cerebral din altă etiologie determinată: SODE este cel mai puțin frecvent subtip de accident vascular cerebral ischemic, reprezentând doar aproximativ 2% din cazuri. 6 Aceasta este o categorie foarte eterogenă. Printre afecțiunile identificate în acest grup se numără disecția arterială (reprezentând ~40%); boli infecțioase sau inflamatorii ale arterelor extracraniene și intracraniene; boli intrinseci ale peretelui arterial; tulburări ale trombocitelor și ale sistemului hemostatic; coagulopatie asociată cancerului; accident vascular cerebral asociat cu migrenă și medicamente (nespecificate); tulburări ereditare, inclusiv arteriopatie autozomal dominantă cerebrală cu infarcte subcorticale și leucoencefalopatie; sindroame de hipoperfuzie datorate insuficienței pompei, hipervâscozității sau tonusului vascular alterat; și cauze iatrogene. cincisprezece
Alegerea unui agent antitrombotic adecvat
Factorii de luat în considerare atunci când alegeți un agent antitrombotic includ tipul de accident vascular cerebral ischemic, dacă pacientul prezintă risc de sângerare majoră, dacă polimorfismul genetic afectează antitromboticul, cât timp trebuie tratat, dacă să utilizați terapia duală antiplachetă (DAPT) sau monoterapie și potențialul pentru neaderență. Dacă antitromboticele sunt utilizate pentru profilaxia secundară, este important să se determine când să inițieze terapia antitrombotică în urma evenimentului acut și dacă pacientul prezintă risc de transformare hemoragică. 16
Terapia farmacologică pentru prevenirea primară a AVC
Instrumente de evaluare a riscului de accident vascular cerebral primar: Sunt disponibile instrumente pentru a evalua atât riscul de accident vascular cerebral, cât și riscul de sângerare pentru anticoagulare la pacienții cu AFib (vezi TABELUL 1 ). 17-25
Prevenirea primară pe baza tipului de accident vascular cerebral ischemic
În aprilie 2022, Grupul operativ al Serviciilor Preventive din SUA a emis o declarație privind utilizarea aspirinei pentru prevenirea primară a BCV, care include accidentul vascular cerebral. Acesta a precizat că decizia de a iniția doze mici de aspirină la acei 40 până la 59 de ani care au un risc de BCV de 10% la 10 ani ar trebui individualizată. Beneficiul net al utilizării aspirinei este mic, iar cei cu risc scăzut de sângerare sunt cel mai probabil să beneficieze. Cu toate acestea, recomandă împotriva inițierii aspirinei în doze mici pentru prevenirea primară la cei cu vârsta de 60 de ani, deoarece riscul de sângerare este crescut. 26
Calculatorul de risc ASCVD (boală cardiovasculară aterosclerotică), care ajută la prezicerea riscului pe 10 ani pentru un prim eveniment ASCVD, poate fi găsit la https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx.
În ianuarie 2024, American Heart Association a lansat instrumentul Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs (PREVENT). Utilizarea aplicației este destinată pacienților de prevenție primară (cei fără ASCVD sau insuficiență cardiacă) cu vârsta cuprinsă între 30 și 79 de ani.
Calculatorul oferă estimări de risc pe 10 ani pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 79 de ani și estimări de risc pe 30 de ani pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 30 și 59 de ani. Calculatorul online PREVENT poate fi găsit la https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator.
ACESTE: Cea mai frecventă cauză a CES este AFib. Anticoagulantele sunt medicamentele de elecție pentru prevenire, deoarece monoterapia cu aspirina este ineficientă. 6
Warfarina a fost principala terapie pentru CES, dar din cauza nevoii de monitorizare frecventă a nivelurilor testului timp de protrombină-raportul normalizat internațional (PT-INR), potențialul de interacțiuni medicament-medicament și restricțiile alimentare, anticoagulantele orale cu acțiune directă ( AOD) au fost din ce în ce mai favorizate în gestionarea AFib. 6
AOD, care includ inhibitori activați ai factorului X, de exemplu, rivaroxaban, apixaban și edoxaban, și inhibitorul activat al factorului II dabigatran sunt cel puțin la fel de sigure și eficiente ca warfarina în prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu AFib. În comparație cu warfarina în AFib nonvalvulară, AOD reduc accidentul vascular cerebral ischemic, accidentul vascular cerebral hemoragic și mortalitatea de orice cauză cu 19%, 51% și, respectiv, 10%. Cu toate acestea, riscul de sângerare gastrointestinală este crescut cu 25%, deși riscul apixaban poate fi mai mic. 6,27-30 (Vedea MASA 2 .)
DAPT cu aspirină și clopidogrel are un beneficiu limitat în AFib, deoarece crește riscul atât de sângerare majoră, cât și de hemoragie intracraniană. 6
Ghidul 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS pentru diagnosticul și gestionarea AFib recomandă următoarele 31 :
• Pentru pacienții cu AFib și un risc tromboembolic anual estimat de 2% pe an (care se referă la un CHA 2 DS 2 -Scor VASc de 2 la bărbați sau 3 la femei), se recomandă anticoagularea.
• La pacienții cu AFib fără antecedente de stenoză mitrală reumatică moderată sau severă sau de valvă cardiacă mecanică (MHV) și care sunt candidați pentru anticoagulare, se recomandă AOD în detrimentul warfarinei.
• Pentru pacienții cu AFib și un risc tromboembolic anual estimat de 1%, dar <2% pe an (adică, similar cu CHA 2 DS 2 -Scor VASc de 1 la bărbați și 2 la femei), este rezonabil să se ia în considerare anticoagularea.
• Ghidul recomandă împotriva utilizării aspirinei în monoterapie sau în asociere cu clopidogrel ca alternativă la anticoagulare la pacienții cu AFib care sunt candidați pentru anticoagulare și care nu au indicație pentru terapia antiplachetă, deoarece riscul de vătămare este crescut.
• Pentru pacienții cu AFib care nu au factori de risc pentru accident vascular cerebral, monoterapia cu aspirină nu este benefică pentru prevenirea evenimentelor tromboembolice.
Lista de medicamente potențial inadecvate din 2023 a Societății Americane de Geriatrie afirmă că utilizarea warfarinei pentru tratamentul AFib nonvalvular este asociată cu un risc mai mare de sângerare majoră (în special sângerare intracraniană) și eficacitate similară sau mai mică în comparație cu AOD. Se afirmă că AOD sunt alegerea preferată pentru anticoagulare pentru majoritatea pacienților cu aceste afecțiuni. Se recomandă să nu se înceapă warfarina pentru terapia inițială decât dacă alternativele sunt contraindicate sau există bariere substanțiale în calea utilizării lor. Pentru pacienții mai în vârstă care au utilizat warfarină pe termen lung, poate fi rezonabil să se continue tratamentul, în special printre cei cu INR bine controlat (adică, >70% timp în intervalul terapeutic) și fără efecte adverse. 32
Pacienții cu MHV trebuie tratați cu warfarină pe tot parcursul vieții cu un PT-INR în intervalul de 2,5 până la 3,5. Anticoagularea orală trebuie inițiată imediat după intervenție chirurgicală, deoarece riscul de evenimente embolice este cel mai mare în primele 6 luni. 6
Recomandările variază pentru valvele bioprotetice. Pentru valvele bioprotetice mitrale sau tricuspide se administrează terapia cu warfarină timp de 3 luni. Pentru valvele bioprotetice chirurgicale aortice, dacă a fost implantată o valvă aortică transcateterică, se recomandă terapia cu aspirină dacă nu există alte motive de anticoagulare. AOD nu sunt inferioare warfarinei pentru anticoagulare la pacienții cu valve bioprotetice. 6
Pentru endocardita infecțioasă, terapia antitrombotică nu este justificată. Principalul tratament este terapia cu antibiotice. 6
Accident vascular cerebral criptogen: Există date limitate despre profilaxia primară a accidentului vascular cerebral criptogen. Cu toate acestea, profilaxia antitrombotică primară nu este recomandată la pacienții cu embolizare paradoxală prin PFO. 6
Conform ghidului de prevenire secundară a accidentului vascular cerebral din 2021, Asociația Americană a Inimii și Asociația Americană a AVC (AHA/ASA), anticoagularea cu un AOD este preferată în locul warfarinei la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic sau atac ischemic tranzitoriu (AIT), AFib și cancer. 33
SLA: Deși agenții antiplachetari, inclusiv aspirina și clopidogrelul, sunt utilizați în mod obișnuit pentru profilaxia primară și secundară a SLAA, literatura de specialitate este afectată de defecte metodologice, inclusiv populații eterogene de pacienți, variații în criteriile de includere și severitatea accidentului vascular cerebral, momentul de la debutul simptomelor, durata antitrombotică. tratament și lipsa puterii de a determina reducerea accidentului vascular cerebral, limitând astfel generalizarea acestor studii. Riscul potențial de sângerare în urma terapiei antiplachetare trebuie să fie cântărit în raport cu beneficiul potențial al prevenirii unui accident vascular cerebral inițial. 6.34
Aspirina nu trebuie utilizată pentru prevenirea primară a accidentului vascular cerebral la persoanele cu LAA care prezintă un risc scăzut de accident vascular cerebral sau la diabetici care nu prezintă alți factori de risc care să necesite utilizarea acesteia. 3. 4
SSVD: Există puține date cu privire la prevenirea primară a SSVD din cauza unei înțelegeri incomplete a patogenezei sale. Cea mai importantă intervenție pentru profilaxia primară a SVD este TA controlată adecvat. 13
ÎN GRĂDINĂ: Datorită eterogenității etiologiilor SODE, nu există recomandări generale pentru profilaxia primară a acestui tip de injurie vasculară. 6
Terapia farmacologică pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral
În 2021, AHA/ASA a emis un ghid privind prevenirea AVC la pacienții cu AVC și AIT. Ghidul oferă recomandări pentru profilaxia secundară (inclusiv cu privire la utilizarea medicamentelor antitrombotice) pe baza etiologiei insultei cerebrale inițiale. 33
ACESTE: Factorii care trebuie determinați la începerea terapiei cu AOD în urma unui accident vascular cerebral ischemic includ riscul de transformare hemoragică (la pacienții cu risc scăzut, anticoagularea trebuie începută între 2 și 14 zile, iar la pacienții cu risc crescut, anticoagularea trebuie inițiată după 2 săptămâni), dimensiunea infarctului și alți factori ai pacientului, cum ar fi controlul TA. 33
Ghidul AHA/ASA din 2021 privind prevenirea accidentului vascular cerebral secundar recomandă următoarele 33 :
• Utilizarea AOD sau warfarină la pacienții cu AFib nonvalvular și accident vascular cerebral sau AIT pentru a preveni recidiva.
• Dacă stenoza mitrală moderată până la severă sau MHV nu este prezentă, se recomandă AOD în detrimentul warfarinei; sunt de asemenea recomandate dacă nu se poate menține un INR terapeutic la pacienții tratați cu warfarină. Aceste recomandări se aplică și pacienților cu flutter atrial și accident vascular cerebral sau AIT.
• Inițierea anticoagulării orale poate fi amânată peste 2 săptămâni la pacienții cu risc crescut de conversie hemoragică.
• Anticoagularea trebuie iniţiată imediat după eveniment la pacienţii cu AIT şi AFib nonvalvular.
• Dacă există risc scăzut de conversie hemoragică, anticoagularea poate fi inițiată la 2 până la 14 zile de la afectarea cerebrală.
• La pacienții cu AFib și accident vascular cerebral sau AIT și care au boală renală în stadiu terminal sau care fac dializă, se preferă warfarina sau apixaban ajustat în funcție de doză.
Ghidul AHA/ASA din 2021 oferă, de asemenea, recomandări privind prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral la pacienții cu boală valvulară. 33
Managementul pentru alți factori de risc pentru accidentul vascular cerebral recurent variază de la anticoagularea în insuficiența cardiacă în prezența AFib până la chirurgia cardiacă în endocardită. 6
Accident vascular cerebral criptogen: Este dificil să se ofere recomandări pentru profilaxia secundară a accidentului vascular cerebral criptogen, deoarece există o gamă largă de cauze subiacente posibile și cea mai bună abordare pentru fiecare poate diferi. În general, strategiile includ o combinație de terapie antiplachetă, managementul TA și agenți de scădere a lipidelor. unsprezece
Studiile care examinează rolul DOAC pentru ESUS au fost negative. Mai multe studii au fost oprite devreme din cauza sângerării crescute sau a inutilității. 35-38 Anticoagularea nu este recomandată pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral ischemic la pacienții neselectați cu ESUS. 6.11
SLA: Aceleași probleme metodologice discutate mai sus în studiile de prevenire primară pentru SLAA afectează și studiile de prevenire secundară. Beneficiul DAPT pare să fie cel mai mare în primele 90 de zile după accident vascular cerebral, iar după aceea riscul de sângerare depășește beneficiul. Unele dintre opțiunile de tratament care au fost studiate includ monoterapie cu ticagrelor, prasugrel în doză mică, monoterapie cu clopidogrel și monoterapie cu warfarină, iar terapia triplă cu aspirină, clopidogrel și dipiridamol au demonstrat fie o lipsă de beneficiu și/sau un risc crescut de sângerare. . 6
Ghidul AHA/ASA din 2021 privind prevenirea accidentului vascular cerebral secundar face distincție între LAA intracraniană și LAA extracraniană (adică stenoza carotidiană). Aspirina 325 mg/zi este preferată față de warfarină pentru LAA intracraniană la pacienții cu accident vascular cerebral sau AIT cauzat de stenoza de 50% până la 99% a unei artere intracraniene majore. Dacă accidentul vascular cerebral sau AIT a apărut în ultimele 30 de zile și s-a datorat unei stenoze severe (70%-90%) a unei artere intracraniene majore, clopidogrelul 75 mg/zi poate fi adăugat la terapia cu aspirină timp de până la 90 de zile. Pentru pacienții care au un accident vascular cerebral minor sau AIT cu risc ridicat în ultimele 24 de ore și este prezentă stenoză concomitentă ipsilaterală >30% a unei artere intracraniene majore, ticagrelor 90 mg de două ori pe zi poate fi adăugat la terapia cu aspirină timp de maximum 30 de zile. . Cilostazolul 200 mg/zi poate fi adăugat la aspirină sau clopidogrel pentru pacienții cu stenoză de 50% până la 90% a unei artere intracraniene majore care au suferit un accident vascular cerebral sau AIT, dar utilizarea clopidogrelului, ticagrelor sau cilostazolului în monoterapie sau asocierea de aspirină iar dipiridamolul nu este bine stabilit. În LAA extracraniană, endarterectomia carotidiană este recomandată la pacienții cu stenoză severă ipsilaterală a arterei carotide în proporție de 70% până la 99% cu o morbiditate și mortalitate perioperatorie <6%. Terapia antiplachetă, terapia hipolipemiantă și tratamentul hipertensiunii arteriale sunt recomandate la pacienții cu stenoză de arteră carotidă și antecedente de accident vascular cerebral sau AIT. 33
În 2022, subcomitetul consultativ de practică al Academiei Americane de Neurologie a publicat un raport privind tratamentele pentru a reduce riscul de accident vascular cerebral recurent sau deces la pacienții cu ateroscleroză intracraniană a arterei mari simptomatice sau stenoză arterială aterosclerotică intracraniană simptomatică (sICAS). Raportul a emis trei recomandări privind terapia antitrombotică 12 :
• Aspirina 325 mg/zi este recomandată față de warfarină pentru prevenirea pe termen lung a accidentului vascular cerebral și a decesului la pacienții cu sICAS.
• Clopidogrel 75 mg/zi adăugat la aspirină timp de până la 90 de zile este recomandat pentru a reduce și mai mult riscul de accident vascular cerebral la pacienții cu sICAS sever (70%-99%) cu risc scăzut de transformare hemoragică în urma accidentului vascular cerebral ischemic.
• Cilostazolul 200 mg/zi poate fi o alternativă la clopidogrel și poate fi adăugat la aspirină timp de până la 90 de zile pentru a reduce și mai mult riscul de accident vascular cerebral la sICAS la cei cu risc scăzut de transformare hemoragică sau la pacienții asiatici.
SSVD: Există dovezi semnificative care susțin utilizarea terapiei antiplachetare, în special a aspirinei, în prevenirea SSVD. 6 Sa constatat că aspirina reduce riscul de accident vascular cerebral recurent cu 30% la pacienții care au suferit un infarct subcortical acut. 13 Prasugrel 3,75 mg/zi s-a dovedit a avea eficacitate și siguranță similare cu clopidogrelul 75 mg/zi în diferite tipuri de accident vascular cerebral, inclusiv ocluzia arterelor mici. 39 Într-un studiu în care <1/3 din populația studiată a avut SVD, ticagrelor (doză de încărcare de 180 mg în ziua 1 urmată de 90 mg de două ori pe zi în zilele 2 până la 90) a demonstrat eficacitate și siguranță similare cu aspirina (300 mg în ziua 1). urmată de 100 mg zilnic pentru zilele 2 până la 90). 40
Rezultatele studiilor care explorează utilizarea dipiridamolului și a aspirinei au fost amestecate. Un studiu a constatat că aspirina 25 mg de două ori pe zi a fost la fel de eficientă ca dipiridamolul 200 mg de două ori pe zi într-o formă cu eliberare modificată și că utilizarea lor concomitentă a produs efecte benefice aditive în prevenirea recurenței accidentului vascular cerebral. 41 Aspirina 30-325 mg/zi cu dipiridamol 200 mg de două ori pe zi în decurs de 6 luni de la un AIT sau un accident vascular cerebral minor de origine arterială presupusă a fost asociat cu o reducere a riscului absolut de accident vascular cerebral de 1,0% pe an. 42 Rate similare de accident vascular cerebral au fost observate la pacienții care au primit 25 mg de aspirină plus 200 mg de dipiridamol cu eliberare prelungită de două ori pe zi sau 75 mg de clopidogrel pe zi. 43
Rolul DAPT este mai puțin definit din cauza problemelor metodologice legate de proiectarea studiului. Printre preocupările se numără faptul că întârzierea inițierii terapiei ar fi putut afecta rezultatul; au fost utilizate diferite doze de DAPT; etiologia accidentului vascular cerebral nu a fost definită; iar generalizarea rezultatelor poate să nu fie aplicabilă tuturor populațiilor. Utilizarea antiplachetare și anticoagulante nu este, în general, recomandată la pacienții cu angiopatie amiloidă cerebrală. 6,13,44
Cilostazolul are atât efecte antiplachetare ușoare, cât și efecte benefice asupra funcției endoteliale. 6 O revizuire sistematică și o meta-analiză a constatat că cilostazolul a fost eficient pentru prevenirea pe termen lung a accidentului vascular cerebral secundar fără a crește riscul de sângerare majoră, dar rămân întrebări cu privire la generalizarea acestuia, deoarece populația sa de studiu este limitată la persoanele din moștenirea Asia-Pacific. Patru cinci În comparație cu aspirina, clopidogrel, ticlopidina, aspirina plus dipiridamol și aspirina plus clopidogrel, cilostazolul s-a dovedit a fi cel mai eficient medicament pentru prevenirea secundară a pacienților cu AVC lacunar. 46 Cu toate acestea, ghidul AHA/ASA din 2021 privind prevenirea accidentului vascular cerebral secundar afirmă că utilitatea cilostazolului pentru profilaxia accidentului vascular cerebral secundar este incertă. 33
ÎN GRĂDINĂ: Profilaxia secundară pentru SODE depinde de cauza subiacentă. Terapia antiplachetă este utilizată în boala moyamoya, care este o afecțiune rară, progresivă, cerebrovasculară datorată arterelor blocate în ganglionii bazali; stări de hipercoagulare; displazia fibromusculară, care se referă la dezvoltarea sau creșterea anormală a celulelor din pereții arterelor, care are ca rezultat îngustarea sau bombarea vaselor; sau rețea carotidă, „o formă rară de displazie fibromusculară intimă focală, care iese în lumen și formează un raft asemănător membranei în partea posterioară a bulbului arterei carotide interne”. 6,47-49
Anticoagularea este recomandată ca profilaxie secundară a SODE la pacienții cu cancer activ, sindrom antifosfolipidic și unele boli cardiace congenitale. La pacienții care au suferit o disecție extracraniană acută, profilaxia secundară trebuie să constea fie în terapie antiplachetă cu aspirină, fie în anticoagulare cu warfarină în primele 3 luni de la afectarea neurologică. 6
Rolul farmacistului în managementul antitrombotic
Există puține informații despre rolul farmacistului în managementul antitromboticelor în prevenirea accidentului vascular cerebral ischemic primar sau secundar. 50-52
Farmaciştii trebuie să aibă un rol proactiv în managementul pacienţilor cu AVC ischemic, deoarece au fost identificate probleme legate de droguri atât la persoanele care locuiesc în comunitate cu AVC ischemic, cât şi la pacienţii internaţi cu afecţiune neurologică. 53,54
Concluzie
Accidentul vascular cerebral ischemic este o cauză principală de morbiditate și mortalitate în SUA. Se estimează că 90% din cazurile noi de accident vascular cerebral pot fi prevenite. Farmaciştii pot juca un rol major în reducerea riscului de accident vascular cerebral al pacienţilor prin optimizarea terapiilor antihipertensive şi hiperlipidemice; colaborarea la gestionarea BCV subiacente; încurajarea unei alimentații sănătoase, a exercițiilor fizice, a renunțării la fumat, a reducerii consumului de alcool și a reducerii stresului; asistență la atingerea obiectivului hemoglobinei A1c la pacienții cu diabet; și individualizarea terapiei antitrombotice pentru prevenirea primară și secundară a AVC. Terapia antitrombotică pune pacienții la un risc crescut de sângerare. Farmaciştii trebuie să asigure utilizarea sigură şi optimă a acestor agenţi.
REFERINȚE
1. CDC. Fapte despre accident vascular cerebral. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
2. CDC. QuickStats: Rate de deces ajustate în funcție de vârstă pentru accident vascular cerebral, în funcție de regiune - National Vital Statistics System, Statele Unite, 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:1099.
3. CDC. Mortalitatea prin AVC după stat, 2021. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
4. CDC. Despre accident vascular cerebral. www.cdc.gov/stroke/about.htm. Accessed November 5, 2023.
5. Unnithan AKA, Das JM, Mehta P. AVC hemoragic. [Actualizat 8 mai 2023]. În: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: Editura StatPearls; 2023.
6. Greco A, Occhipinti G, Giacoppo D, et al. Terapia antitrombotică pentru prevenirea primară și secundară a accidentului vascular cerebral ischemic: revizuire JACC de ultimă generație. J Am Coll Cardiol. 2023;82(15):1538-1557.
7. Diener HC, Hankey GJ. Prevenirea primară și secundară a AVC ischemic și a hemoragiei cerebrale: Seminar Focus JACC. J Am Coll Cardiol. 2020;75(15):1804-1818.
8. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Clasificarea subtipului de accident vascular cerebral ischemic acut. Definiții pentru utilizare într-un studiu clinic multicentric. PAINE PRAJITA. Studiul Org 10172 în tratamentul accidentului vascular cerebral acut. Accident vascular cerebral. 1993;24(1):35-41.
9. Pillai AA, Tadi P, Kanmanthareddy A. AVC cardioembolic. [Actualizat 3 iulie 2023]. În: StatPearls [Internet]. Treasure Island, FL: Editura StatPearls; 2023.
10. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, et al. Accident vascular cerebral criptogen: cercetare și practică. Circ Res. 2017;120(3):527-540.
11. Schulz UG. Accident vascular cerebral criptogen – cum să înțelegeți o entitate care nu este diagnosticată. Maturitate . 2019;122:44-50.
12. Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. Prevenirea accidentului vascular cerebral în ateroscleroza intracraniană a arterelor mari simptomatice consultativ: raport al Subcomitetului Ghid AAN. Neurologie. 2022;98(12):486-498.
[ PubMed ] 13. Cannistraro RJ, Badi M, Eidelman BH, et al. Boala vaselor mici SNC: o revizuire clinică. Neurologie. 2019;92(24):1146-1156.
14. Science Direct. Lipohialinoza. www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/lipohyalinosis. Accessed November 5, 2023.
15. Kim H, Kim JT, Lee JS și colab. Accident vascular cerebral de altă etiologie determinată: rezultate din Nationwide Multicenter Stroke Registry. Accident vascular cerebral. 2022;53(8):2597-2606.
16. Kamarova M, Baig S, Patel H, et al. Utilizarea antiagregante plachetare în accidentul vascular cerebral ischemic. Ann Pharmacother. 2022;56(10):1159-1173.
17. Kuo L, Chan YH, Liao JN și colab. Evaluarea riscului de accident vascular cerebral și sângerare în fibrilația atrială: unde suntem acum? coreeană Circ J. 2021;51(8):668-680.
18. MD Calc. CHA 2 DS 2 - Scor VASC. www.mdcalc.com/calc/801/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk . Accessed November 5, 2023.
19. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al; Comitetul ESC pentru Ghid de Practică (CPG). Actualizare axată pe 2012 a Ghidurilor ESC pentru managementul fibrilației atriale: o actualizare a Ghidurilor ESC din 2010 pentru managementul fibrilației atriale. Dezvoltat cu contribuția specială a Asociației Europene pentru Ritmul Inimii. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-2747.
20. Calculator de risc GARFIELD-AF. https://af.garfieldregistry.org/garfield-af-risk-calculator. Accessed November 5, 2023.
21. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al; Anchetatorii GARFIELD-AF. Stratificare îmbunătățită a riscului la pacienții cu fibrilație atrială: un instrument integrat GARFIELD-AF pentru predicția mortalității, accidentului vascular cerebral și sângerării la pacienții cu și fără anticoagulare. BMJ Open. 2017;7(12):e017157.
22. Wang C, Yu Y, Zhu W, et al. Compararea scorurilor de risc de sângerare ORBIT și HAS-BLED la pacienții cu fibrilație atrială anticoagulata: o revizuire sistematică și meta-analiză. Oncotarget . 2017;8(65):109703-109711.
23. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, et al. Utilizarea anticoagulantelor la persoanele în vârstă cu risc de cădere: dileme terapeutice-o revizuire clinică. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):683-696.
24. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Un nou scor ușor de utilizat (HAS-BLED) pentru a evalua riscul de sângerare majoră pe 1 an la pacienții cu fibrilație atrială: Euro Heart Survey. Cufăr. 2010;138(5):1093-1100.
25. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. Scorul de sângerare ORBIT: un scor simplu la pat pentru a evalua riscul de sângerare în fibrilația atrială. Eur Heart J. 2015;36(46):3258-3264.
26. Grupul operativ al serviciilor preventive din Statele Unite. Utilizarea aspirinei pentru prevenirea bolilor cardiovasculare: medicina preventivă. 26 aprilie 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed November 5, 2023.
27. Eliquis (comprimat de apixaban) informații de prescriere. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb și New York, NY: Pfizer Laboratories, septembrie 2021.
28. Savaysa (tosilat de edoxaban) informații de prescriere. Basking Ridge, NJ: Daiichi-Sankyo; octombrie 2023.
|29. Xarelto (rivaroxaban) informații de prescriere. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; noiembrie 2023.
30. Pradaxa (mesilat de dabigatran etexilat) informații de prescriere. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. noiembrie 2023.
31. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 Ghid ACC/AHA/ACCP/HRS pentru diagnosticul și managementul fibrilației atriale: un raport al Comitetului mixt al Colegiului American de Cardiologie/Asociația Americană a Inimii pentru Ghid de practică clinică. Circulaţie. 2023.
32. 2023 Grupul de experți de actualizare a criteriilor de beri al Societății Americane de Geriatrie. Societatea Americană de Geriatrie 2023 a actualizat criteriile AGS Beers pentru utilizarea potențial inadecvată a medicamentelor la adulții în vârstă. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
33. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. Ghidul 2021 pentru prevenirea accidentului vascular cerebral la pacienții cu accident vascular cerebral și atac ischemic tranzitoriu: un ghid de la American Heart Association/American Stroke Association. Accident vascular cerebral . 2021;52(7):e364-e467. Eroare în: Accident vascular cerebral. 2021;52(7):e483-e484.
34. Cole JW. Boala ocluzivă aterosclerotică a arterei mari. Continuum (Minneapolis, MN) . 2017;23(1):133-157.
|35. Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al. Rivaroxaban pentru prevenirea accidentului vascular cerebral după un accident vascular cerebral embolic de sursă nedeterminată. N Engl J Med. 2018;378:2191-2201.
36. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, et al. Dabigatran pentru prevenirea accidentului vascular cerebral după un accident vascular cerebral embolic de sursă nedeterminată. N Engl J Med. 2019;380:1906-1917.
37. Poli S, Meissner C, Baezner HJ, et al. Investigatorii ATTICUS, Apixaban pentru tratamentul accidentului vascular cerebral embolic de sursă nedeterminată (ATTICUS) studiu randomizat – actualizare a caracteristicilor pacientului și cronologie a studiului după o analiză intermediară. Eur Heart J. 2021;42(Suppl 1):ehab724.2070.
38. Clinicaltrials.gov. AtRial Cardiopathy and Antitrombotic Drugs In Prevention After Cryptogenic Stroke (ARCADIA), NCT03192215. https://clinicaltrials.gov/study/NCT03192215?tab=table. Accessed November 5, 2023.
39. Kitazono T, Toyoda K, Kitagawa K, et al; Grupul de Studiu PRASTRO-I. Eficacitatea și siguranța prasugrelului în funcție de subtipul de accident vascular cerebral: o sub-analiză a studiului controlat randomizat PRASTRO-I. J Trombul ateroscler. 2021;28(2):169-180.
40. Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, et al. SOCRATE Comitetul de conducere și anchetatori. Ticagrelor versus aspirină în accidentul vascular cerebral acut sau atacul ischemic tranzitoriu. N Engl J Med. 2016;375(1):35-43.
41. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. Studiu european de prevenire a AVC. 2. Dipiridamol și acid acetilsalicilic în prevenirea secundară a AVC. J Neurol Sci. 1996;143(1-2):1-13.
42. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. Grupul de studiu ESPRIT. Aspirina plus dipiridamol versus aspirina singura dupa ischemie cerebrala de origine arteriala (ESPRIT): studiu controlat randomizat. Lancet . 2006;367(9523):1665-1673. Eroare în: Lancet. 2007;369(9558):274.
43. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Grupul de studiu PROFESS. Aspirina și dipiridamol cu eliberare prelungită versus clopidogrel pentru accidentul vascular cerebral recurent. N Engl J Med. 2008;359(12):1238-1251.
44. Hawkes MA, Braksick SA, Zhang W, et al. Putem opri bâlbâiala în cursă? Intervenții la 40 de pacienți cu lacune acute. J Neurol Sci. 2019;401:1-4.
45. McHutchison C, Blair GW, Appleton JP, et al. Cilostazol pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral și a declinului cognitiv: revizuire sistematică și meta-analiză. Accident vascular cerebral. 2020;51(8):2374-2385.
46. Hou X, Cen K, Cui Y, et al. Terapia antiplachetă pentru prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral lacunar: o revizuire sistematică și meta-analiză de rețea. Eur J Clin Pharmacol. 2023;79(1):63-70.
47. Institutul Național de Tulburări Neurologice și AVC. boala Moyamoya. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/moyamoya-disease. Accessed November 5, 2023.
48. Institutul Național de Tulburări Neurologice și AVC. Displazia fibromusculară. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/fibromuscular-dysplasia. Accessed November 5, 2023.
49. Park HK, Hong KS. Pânza carotidiană: etiologie subrecunoscută pentru accidentul vascular cerebral ischemic. J Neurosonol Neuroimag. 2018;10(2):100-105.
50. Bacchini M, Bonometti S, Del Zotti F, et al. Screening oportunist pentru fibrilația atrială în farmacii: un studiu transversal bazat pe populație. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2019;26(4):339-344.
51. Chapman SA, St Hill CA, Little MM, et al. Respectarea ghidurilor de tratament: asocierea dintre riscul de accident vascular cerebral stratificat comparativ cu CHADS 2 și CHA 2 DS 2 - Nivelurile scorului VASc și prescripția de warfarină pentru pacienții adulți cu fibrilație atrială. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):127.
52. Hohmann C, Neumann-Haefelin T, Klotz JM, et al. Aderarea la medicația de externare la pacienții cu AVC ischemic: un studiu prospectiv, intervențional în 2 faze. Accident vascular cerebral. 2013;44(2):522-524.
53. Tian L, Wu J, Qi Z, et al. Probleme legate de droguri în rândul vârstnicilor care locuiesc în comunitate cu accident vascular cerebral ischemic în China. Adv Clin Exp Med. 2023;32(4):423-432.
54. Chen Q, Jin Z, Zhang P și colab. Caracteristicile problemelor legate de medicamente în rândul pacienților spitalizați cu AVC ischemic din China. Int J Clin Pharm. 2020;42(4):1237-1241.
Conținutul din acest articol are doar scop informativ. Conținutul nu este destinat să înlocuiască sfatul profesional. Încrederea în orice informație furnizată în acest articol este exclusiv pe propriul risc.
Pentru a comenta acest articol, contactați rdavidson@uspharmacist.com.
